Kiedy trzeba spotkać się z lekarzem orzecznikiem?

Uzyskanie świadczeń z ubezpieczeń społecznych wiąże się z koniecznością spełnienia wielu ściśle określonych w przepisach warunków. W przypadku, gdy ich wypłata jest uzależniona od stanu zdrowia, niezbędne będzie również uzyskanie odpowiedniego orzeczenia wydawanego przez uprawnionego lekarza orzecznika, który działa w imieniu Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

Utrata zdolności do pracy a możliwość uzyskania renty

Dla większości osób podstawowym źródłem utrzymania jest wykonywanie pracy zarobkowej, która w zależności od zawodu i jego specyfiki może być świadczona w różnej formie – zarówno umowy o pracę, jak i jednej z umów cywilno-prawnych. Częstym sposobem zarobkowania jest także prowadzenie działalności gospodarczej. Wszystkie te legalne sposoby zdobywania środków na utrzymanie wiążą się z odprowadzaniem składek na ubezpieczenia społeczne, a w tym chorobowe (które jest czasami dobrowolne) i zdrowotne, które, choć naliczane na różnych zasadach i nie zawsze obowiązkowe (np. przy niektórych zbiegach tytułów ubezpieczeń), dają ubezpieczonym ochronę w razie, gdy nie będą mogli samodzielnie się utrzymywać. Wśród różnych świadczeń wypłacanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych znajdują się zasiłki chorobowe otrzymywane w razie czasowej niezdolności do pracy i przebywania na zwolnieniu lekarskim, emerytury, do których prawo nabywa się po przepracowaniu, co do zasady, określonej ilości lat i osiągnięciu odpowiedniego stażu pracy, a także renty, które są zabezpieczeniem na wypadek utraty zdolności do zarobkowania w związku z chorobą lub wypadkiem przy pracy

– wyjaśnia przedstawiciel Kancelarii prawnej radcy prawnego Wojciecha Chmuraka, specjalizującej się m.in. w sprawach z zakresu prawa pracy oraz prowadzącej serwis prawopracyporady.pl.

Renta może zostać przyznana w sytuacji, gdy osoba podlegająca ubezpieczeniu społecznemu całkowicie lub czasowo utraciła zdolność do pracy z powodów związanych ze stanem zdrowia. Utrata zdolności do pracy może mieć charakter częściowy – sytuacja taka występuje wówczas, gdy schorzenie lub odniesione w wyniku wypadku obrażenia wpływają na brak możliwość pracy w dotychczasowym charakterze – albo całkowity. W przypadku całkowitej niezdolności do pracy ubezpieczony z powodu występujących u niego chorób albo następstw nieszczęśliwego zdarzenia nie jest w stanie podjąć pracy, co do zasady, żadnego rodzaju. Przy niektórych chorobach lub stanach będących następstwem wypadków, powodujących konieczność sprawowania nad ubezpieczonym stałej opieki z uwagi na niemożność zaspakajania podstawowych potrzeb życiowych może też dojść do sytuacji niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Poza faktem niezdolności do pracy przyznanie renty jest uzależnione od spełnienia warunków związanych z okresem stażu ubezpieczeniowego oraz momentem powstania niezdolności do pracy. Długość wymaganego stażu ubezpieczeniowego jest uzależniona od wieku osoby, która będzie ubiegała się o rentę w chwili pojawienia się niezdolności do pracy. Dla osób, które stały się niezdolne do pracy przed ukończeniem 20 lat, będzie to 1 rok, między 20 a 22 rokiem życia – dwa lata. Ci, u których niezdolność do pracy wystąpiła w wieku od 22 do 25 lat – 3 lata, natomiast w przedziale 25–30 lat – 4 lata. Po ukończeniu 30 lat życia staż musi wynosić 5 lat, ważne też by okresy składkowe i nieskładkowe uprawniające do renty przypadały na 10 lat poprzedzających powstanie niezdolności lub złożenie wniosku o przyznanie renty. Zasada ta nie obowiązuje, jeśli wnioskujący o rentę jest całkowicie niezdolny do pracy oraz ma 25 lat składkowych w przypadku kobiet i 30 lat składkowych w przypadku mężczyzn. Przy całkowitej niezdolności do pracy i 20-letnim stażu ubezpieczeniowym u kobiet i 25-letnim u mężczyzn nie obowiązuje też wymóg, by niezdolność do pracy powstała w czasie okresu składkowego lub nieskładkowego albo podczas 18 miesięcy następujących po ich zakończeniu. Przy niższym stażu lub niezdolności częściowej spełnienie tego kryterium będzie jednak niezbędne. Ustalenie prawa do renty będzie możliwe także bez uzyskania wymaganych okresów składkowych i nieskładkowych, jeśli osoba w ciągu 6 miesięcy po ukończeniu nauki w szkole ponadpodstawowej, ponadgimnazjalnej lub w szkole wyższej oraz do dnia powstania niezdolności do pracy miała, bez przerwy lub z przerwami nieprzekraczającymi 6 miesięcy, okresy składkowe i nieskładkowe. Wymóg stażu ubezpieczeniowego nie będzie również musiał być wypełniony, jeżeli wnioskujący został zgłoszony do ubezpieczenia przed osiągnięciem wieku 18 lat. Odmiennie nieco kształtują się przesłanki w zakresie prawa do renty wypadkowej. 

Rola lekarza orzecznika w przyznawaniu renty z tytułu niezdolności do pracy

Ponieważ renta jest przyznawana z uwagi na stan zdrowia ubezpieczonego, jej otrzymanie jest uzależnione od weryfikacji, czy istniejące choroby, stan zdrowia wpływają na zdolność do pracy. W tym celu niezbędne jest poddanie się procedurze sprawdzającej, która jest realizowana przez lekarzy orzeczników ZUS, którzy na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej, a w razie potrzeby także dodatkowych badań, określają czy i w jakim stopniu osoba ubiegająca się o przyznanie renty stała się niezdolna do pracy, a jeśli tak, to jakie są perspektywy, że w przyszłości będzie mogła ją podjąć. W zależności od wyników renta może być przyznana na okres do 5 lat, przy czym w sytuacji, gdy zgodnie ze stanem wiedzy medycznej nie ma rokowań na zmianę stanu zdrowia osoby poddawanej badaniu w dłuższym terminie, renta może być przyznana na dłużej niż 5 lat. Po upływie okresu, na jaki zostało orzeczone świadczenie rentowe, uprawniony może się ubiegać o jego przedłużenie. W zależności od okoliczności renta może być wypłacana aż do osiągnięcia wieku emerytalnego, kiedy to osoba, która z niej korzystała, może wystąpić o ustalenie jej prawa do emerytury. W sytuacji, gdy o rentę ubiega się osoba, która w czasie krótszym niż 5 lat wejdzie w wiek emerytalny, renta jest przyznawana do tego momentu.

Celem wypłacanej renty jest zapewnienie osobie, która nabędzie do niej uprawnień, środków pozwalających na utrzymanie się i zaspokojenie swoich najważniejszych potrzeb materialnych. Lekarz orzecznik lub komisja lekarska może jednak również podjąć decyzję o tym, że celowe jest przekwalifikowanie osoby ubiegającej się o rentę, co umożliwi jej podjęcie zatrudnienia w innym charakterze. W takim przypadku orzekane jest przyznanie renty szkoleniowej. Jest ona wypłacana na ogół przez okres 6 miesięcy i ma służyć zdobyciu kompetencji w zawodzie, w którym stan zdrowia nie będzie stanowił przeszkody w wykonywaniu związanych z nim obowiązków. Renta szkoleniowa jest wypłacana przez okres, na jaki została przyznana, ulega jednak wstrzymaniu w razie podjęcia zatrudnienia lub jeśli właściwy starosta zawiadomi ZUS, że nie ma możliwości przekwalifikowania lub uprawniony do renty nie poddaje się związanym z tym obowiązkom. Renta szkoleniowa może też zostać wydłużona, jeśli z takim wnioskiem wystąpi starosta.

Procedura uzyskiwania orzeczenia o niezdolności do pracy jest dwuetapowa. W sytuacji, gdy ubiegający się o rentę nie zgadza się z decyzją lekarza orzecznika, może wnieść sprzeciw w ciągu 14 dni od jej wydania. W tym samym terminie sprzeciw może zgłosić również Prezes ZUS, podnosząc wadliwość wydanego orzeczenia. W takim przypadku sprawa jest ponownie rozpatrywana przez komisję lekarską w składzie trzyosobowym, która ponownie ocenia dokumentację medyczną, może zlecić wykonanie dodatkowych badań czy zasięgnąć opinii specjalistów z określonej dziedziny. Podobnie jak lekarz orzecznik także komisja lekarska może również przeprowadzać badanie osoby, która się przed nią stawia we własnym zakresie. Jednocześnie orzeczenie może być wydane bez przeprowadzania badania, o ile komisja uzna, że zgromadzona dokumentacja  jest wystarczająca. Trzeba podkreślić, że takie same możliwości ma w tym zakresie lekarz orzecznik rozpatrujący sprawę jako pierwsza instancja.

Jeśli osoba, która występowała o wydanie orzeczenia o niezdolności do pracy i ustalenie prawa do renty nie zgadza się ze stanowiskiem lekarza orzecznika albo komisji lekarskiej może skierować sprawę do sądu. Po przygotowaniu odwołania od decyzji ZUS odpowiedni wniosek składa się za pośrednictwem ZUS pisemnie lub w formie protokołu spisywanego na podstawie ustnego oświadczenia osoby zainteresowanej. Sprawę rozpatruje wydział pracy i ubezpieczeń społecznych sądu okręgowego, a termin na złożenie odwołania upływa w ciągu miesiąca od doręczenia decyzji.